Com o avanço da medicina e a descoberta de tratamentos cada vez mais eficazes (e caros), aumentam também as demandas contra Planos de Saúde pela recusa ou limitações no fornecimento desses tratamentos.
A Agência Nacional de Saúde (ANS) trata de atualizar, periodicamente, o rol de procedimentos, exames, consultas e tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer aos beneficiários de planos de saúde. Isso para garantir o mínimo que deve ser fornecido.
Além disso, a agência fiscaliza os reajustes e aumentos, a forma que os serviços são prestados, as operações entre empresas operadoras de planos de saúde, dentre outras coisas.
Apesar de ser um mercado regulado e fiscalizado, as abusividades cometidas pelas operadoras são inúmeras, dependendo, em muitos casos, de intervenção judicial, a fim de garantir que os consumidores não sejam lesados.
Mas infelizmente, são poucos os consumidores que acionam o Judiciário e, sem repressão, as condutas abusivas continuam sendo cometidas, enquanto os planos de saúde lucram cada vez mais.
Veremos a seguir, algumas dessas condutas e o que fazer diante delas.
1 – Não cobrir tratamento “home care” prescrito pelo seu médico
O tratamento home care é aquele prestado em regime domiciliar, em substituição à internação hospitalar. É, inclusive, mais econômico para as operadoras de Planos de Saúde, mas é comum que haja recusa, ao argumento de que o tratamento é obrigatório apenas em regime hospitalar.
Porém, independentemente do local onde o tratamento será realizado, a cobertura é obrigatória e o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado sobre isso:
“É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar” ( AgInt no AREsp 1.725.002/PE , Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021).
2 – Aplicar reajustes abusivos em razão da idade (discriminação)
O reajuste por faixa etária é possível, porém, o Superior Tribunal de Justiça fixou alguns parâmetros que devem ser observados. São eles:
1 – Previsão contratual; 2 – Observância das normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; 3 – Os percentuais aplicados não podem ser desarrazoados ou aleatórios, onerando excessivamente o consumidor ou discriminando o idoso.
Há casos em que o reajuste chega a até 100%, quando há mudança para a faixa dos 60 anos e isso não é permitido, pois representa discriminação ao idoso, desequilibrando a relação contratual.
Diante de um reajuste excessivo, é necessário verificar se os requisitos estabelecidos pela Justiça foram preenchidos.
3 – Negativa de procedimento prescrito pelo médico
Apesar de existir uma lista de procedimentos, divulgada pela ANS, com cobertura obrigatória pelos Planos de Saúde, essa lista não é exaustiva.
Ou seja: o fato de um determinado procedimento não constar na lista não retira a obrigação da operadora de fornecer esse tratamento, desde que prescrito por profissional Médico. Assim é o entendimento:
“O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (STJ – AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)
4 – Exigir carência para atendimento de urgência ou emergência
É bastante frequente a negativa de cobertura para cirurgias e procedimentos de urgência ou emergência por falta de cumprimento de prazos de carência.
Mesmo que esses prazos constem no contrato, o Plano de Saúde é obrigado a cobrir internação ou qualquer procedimento que for necessário nessas situações.
O que ocorre é que, por vezes, o consumidor é levado a pensar que não se trata de urgência ou emergência ou então, que o contrato que assinou deve ser respeitado. Mas a verdade é que boa parte dessas cláusulas limtadoras é ilegal.
O artigo 35-C da Lei nº 9.656 /1998 (lei dos planos de saúde) prevê a obrigatoriedade do atendimento nos casos de urgência e emergência, sem necessidade de cumprimento de carência.
Também o artigo 3º, XIV, da resolução normativa da ANS nº 259/2011 determina o atendimento integral e imediato em caso de urgência e emergência.
5 – Suspender o atendimento por inadimplência inferior a 60 dias e sem notificação prévia
O plano de saúde pode ser suspenso após 60 dias de inadimplência e nada menos do que isso.
O artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei dos Planos de Saúde estabelece, ainda, que antes da suspensão ou cancelamento do plano, por motivo de inadimplência, o consumidor deve ser notificado.
Se a suspensão for realizada antes dos 60 dias e/ou sem notificação prévia, o consumidor pode requerer na Justiça a reativação do plano, além do pagamento de Indenização por Danos Morais.
6 – Limitar tempo de internação hospitalar
Sobre esse assunto já existe, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302 /STJ).
Na tentativa de ofertar planos de saúde mais baratos, algumas operadoras inserem cláusula de internação limitada a um certo número de dias e geralmente o consumidor só vai se dar conta disso quando precisar de uma internação.
Não pode existir limite e a internação deve ser integralmente coberta pelo Plano, mesmo se houver um contrato dizendo o contrário.
7 – Limitar número de sessões com equipe multidisciplinar
Essa é campeã de reclamações por parte de mães atípicas. Pacientes com autismo têm passado por inúmeros desconfortos em razão de limitações do número de sessões com profissionais como psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, etc.
O número de sessões com esses e outros profissionais não pode ser limitado e devem ser cobertas tantas sessões quanto forem prescritas pelo Médico responsável pelo paciente.
O que o consumidor deve fazer?
Todas essas situações citadas são ilegais e o consumidor deve procurar imediatamente um Advogado especialista.
Sabemos que ao precisar do Plano de Saúde, o usuário está em uma situação de vulnerabilidade física e emocional e todas essas abusividades vêm de forma inesperada, trazendo enormes prejuízos financeiros e psicológicos.
As cláusulas abusivas podem ser anuladas pela Justiça e, dependendo do caso, o Consumidor poderá ser indenizado pelos Danos Morais sofridos, além de ser reembolsado por gastos que porventura fizer.
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